2021年7月7日清晨，89歲的趙阿婆因前一天新買(mǎi)的褲子長(zhǎng)了些，出門(mén)準(zhǔn)備去換個(gè)尺寸，卻不料在家門(mén)口遭遇飛來(lái)橫禍，被一輛突然掉頭的出租車(chē)撞倒。

車(chē)禍之初，傷者救治沒(méi)有使用醫(yī)保

家屬在第一時(shí)間和肇事的出租車(chē)司機(jī)取得聯(lián)系，得到了出租車(chē)公司的手術(shù)費(fèi)墊付，因此沒(méi)有使用自己的醫(yī)保。

車(chē)禍導(dǎo)致老人大腿骨骨折，被緊急送往醫(yī)院進(jìn)行手術(shù)。術(shù)后，趙阿婆腿部出現(xiàn)血栓，情況急轉(zhuǎn)直下，陷入昏迷狀態(tài)。醫(yī)院接連向家屬下達(dá)病危通知，兒女們到場(chǎng)在搶救同意書(shū)上簽了字。那一刻，他們感受到了即將失去母親的悲痛與無(wú)助。

在家人的日夜守護(hù)下，趙阿婆挺過(guò)了最危險(xiǎn)的階段。術(shù)后兩周，趙阿婆從腿部骨折的手術(shù)中脫離危險(xiǎn)，卻因血栓轉(zhuǎn)入腦病科繼續(xù)治療。十多萬(wàn)的治療費(fèi)用，對(duì)于家境普通的子女來(lái)說(shuō)，是沉重的負(fù)擔(dān)。但他們一刻不敢松懈，兒媳婦唐女士更是24小時(shí)輪流陪護(hù)在婆婆身邊。

康復(fù)期間，老人使用了自己的醫(yī)?？?/strong>

趙阿婆在醫(yī)院治療期間花費(fèi)十六多萬(wàn)，而理賠的時(shí)候，保險(xiǎn)公司只同意賠付大腿骨折手術(shù)的五萬(wàn)多元。其它的治療費(fèi)十多萬(wàn)，他們認(rèn)為與本次車(chē)禍無(wú)關(guān)，拒絕支付。為此，趙阿婆在轉(zhuǎn)入護(hù)理院后，使用了自己的醫(yī)?？ǎ詼p輕治療帶來(lái)的費(fèi)用壓力。

剛到護(hù)理院時(shí)，趙阿婆昏迷不醒，情況十分危急。兒媳唐女士坦言：“被撞的時(shí)候已經(jīng) 89歲了，當(dāng)時(shí)真的嚇壞了，24 小時(shí)都守在醫(yī)院，一步都不敢離開(kāi)。” 然而，在家人和護(hù)工的精心照料下，每天請(qǐng)醫(yī)生為趙阿婆進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，活動(dòng)腳部肌肉，防止萎縮，趙阿婆竟奇跡般地開(kāi)始恢復(fù)意識(shí)，逐漸從昏迷中醒來(lái)。兩個(gè)月后逐漸恢復(fù)神智，“她從昏迷到慢慢醒過(guò)來(lái)，能恢復(fù)到現(xiàn)在這樣，真的是奇跡了?！?唐女士感慨道。

治療費(fèi)用前后總計(jì)花了20萬(wàn)元，子女們無(wú)力承擔(dān)，醫(yī)保成了他們的 “救命稻草”。面對(duì)這高昂的治療費(fèi)，2022 年，趙阿婆起訴肇事方和保險(xiǎn)公司，獲賠 16 萬(wàn)余元，但其中并不包含在護(hù)理院她用醫(yī)保支付的 44980.49 元。

上海首例醫(yī)保追償，向保險(xiǎn)公司討回四萬(wàn)余元護(hù)理治療費(fèi)

2025 年 3 月，浦東新區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)中心將肇事出租車(chē)公司和投保企業(yè)告上法庭，這也是《上海市醫(yī)療保障條例》實(shí)施后的首例醫(yī)?；鹱穬敯浮Ｍ徶?，被告堅(jiān)稱(chēng)趙阿婆的康復(fù)治療是在處理自身基礎(chǔ)疾病，與車(chē)禍無(wú)關(guān)，還以超訴訟時(shí)效為由拒絕賠付。而浦東新區(qū)醫(yī)保中心則拿出病史、診斷證明等證據(jù)，力證這些費(fèi)用是治療車(chē)禍傷情的必要支出。

經(jīng)過(guò)激烈辯論，法院最終認(rèn)定趙阿婆的康復(fù)費(fèi)用與交通事故相關(guān)，且未超訴訟時(shí)效，判決保險(xiǎn)公司賠付6856.69 元，肇事公司賠付 38123.80 元，將醫(yī)保在護(hù)理期間墊付的四萬(wàn)多元，全額追償了回來(lái)。

此案意義重大，《上海市醫(yī)療保障條例》明確賦予醫(yī)保中心追償權(quán)，讓“救命錢(qián)”的管理更有法可依。它不僅守護(hù)了醫(yī)保基金安全，更讓百姓知道，在遭遇意外時(shí)，醫(yī)保能托底，事后也會(huì)為大家追回該付的費(fèi)用。