隨著本輪疫情得到控制，連日來不少地區(qū)都放寬了對上海的防疫政策。在持續(xù)三個月的大上海保衛(wèi)戰(zhàn)當(dāng)中，重癥醫(yī)學(xué)團隊始終堅守在新冠重癥患者救治的主戰(zhàn)場。那這支醫(yī)療特種兵是如何提高治愈率，降低病亡率的，如何進一步地推動我市重癥醫(yī)學(xué)學(xué)科建設(shè)的呢？本期大咖說我們有幸邀請到了上海市第十人民醫(yī)院的副院長李穎川，請他來和我們談?wù)勊麑χ匕Y醫(yī)學(xué)的理解。

【培養(yǎng)體系逐漸形成 重癥醫(yī)學(xué)未來可期】

主持人張譯心：李院長，我們發(fā)現(xiàn)一個很有意思的現(xiàn)象，就是很多重癥醫(yī)學(xué)學(xué)科背景的專家其實是來自于不同背景的，像您以前是麻醉專業(yè)的，還有一些專家有外科的、急救的、呼吸的等等，這是為什么呢？

李穎川院長：這個就涉及到重癥醫(yī)學(xué)科的發(fā)展，實際上中國的重癥醫(yī)學(xué)起步還算比較早，但是重癥醫(yī)學(xué)科真正得到發(fā)展是在2008年汶川大地震之后。它不像心內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、呼吸科這種?？?，是傳統(tǒng)學(xué)科，圍繞一個器官發(fā)展了有幾十年甚至上百年的歷史。從2009年開始算，到現(xiàn)在也就十幾年的時間。

它不是一個傳統(tǒng)學(xué)科，就沒有一個傳統(tǒng)的系列去培養(yǎng)。所以重癥醫(yī)學(xué)科的醫(yī)生背景可以來自于不同的學(xué)科——內(nèi)科、外科、甚至兒科，兒科重癥也是比較多的。實際上我本人剛畢業(yè)是在急診科工作，我在中山醫(yī)院的急診科工作了也有九年的時間。在急診科工作的過程當(dāng)中，我對重癥的救治是有濃厚興趣的。后來為了讀研究生，我去讀了麻醉科的研究生，而且讀的是心臟麻醉的方向，可以說是難度比較高的一類麻醉。它很講究器官功能的維護、血流動、血維護，這就是我們重癥醫(yī)學(xué)核心的一些內(nèi)容。我經(jīng)常跟大家開玩笑說如果按照中國傳統(tǒng)練武功，內(nèi)功、外功和毒功。內(nèi)科是內(nèi)功，外科是外功，麻醉科是毒功。我練了內(nèi)功和毒功就沒練外功。

外科醫(yī)生轉(zhuǎn)做重癥也有，但是如果轉(zhuǎn)做重癥，他就不做手術(shù)了，他的優(yōu)勢就是動手能力強，基本上整個背景就是這么一個形式。所以從2009年到現(xiàn)在十幾年的時間，已經(jīng)發(fā)展很快了。在2020年新冠重癥肺炎救治之后，國家也意識到了重癥醫(yī)學(xué)的重要性，很快就批準了很多的重癥醫(yī)學(xué)的歸培體系。所以我相信過個五、六年之后，或者六、七年，最晚十年之后，所有重癥醫(yī)學(xué)的醫(yī)生背景應(yīng)該都是從重癥醫(yī)學(xué)這個系列出來的。

【多學(xué)科聯(lián)合診治 綜合解決病患問題】

主持人張譯心：那可能大家也很關(guān)心像重癥醫(yī)學(xué)科它主要是治療哪些疾?。克且粋€獨立的學(xué)科還是需要和醫(yī)院的多學(xué)科進行配合呢？

李穎川院長：首先我的觀點是它是一個獨立的學(xué)科。這個學(xué)科有它的特點和優(yōu)勢所在。但是它又是一個平臺學(xué)科，需要和各個?？坪献鳌Ｋ郧耙欢螘r間，一些學(xué)術(shù)交流都是讓我談一談關(guān)于重癥醫(yī)學(xué)科和重癥醫(yī)生的定位問題。2016年，我從美國回來。在2017年的時候我在六院領(lǐng)導(dǎo)的支持下組建重癥醫(yī)學(xué)科。當(dāng)時組建重癥醫(yī)學(xué)科的時候，上海的很多重癥醫(yī)學(xué)已經(jīng)發(fā)展得比較成熟的醫(yī)院還沒有獨立建科，所以它是一個獨立的科室。

我在醫(yī)院以及學(xué)術(shù)交流中的觀點就是重癥醫(yī)生是院內(nèi)重癥患者救治的特種兵。特種兵就是說十八般武藝他都要會，而且很多武藝他還要都很精通，要非常快進入應(yīng)急狀態(tài)。就像突然間有這么一場戰(zhàn)爭，有一個患者需要救治，就需要重癥醫(yī)生像應(yīng)急反應(yīng)部隊一樣馬上根據(jù)判斷使用技術(shù)去解決問題。

對于重癥醫(yī)學(xué)科，我另外一個觀點是院內(nèi)重癥患者的救治需要MDT，也就是多學(xué)科合作的平臺。就像我前面說的，有很多專科像神經(jīng)科、心臟科、呼吸科這些傳統(tǒng)專科也有它的重癥，但是它相對比較局限于一個單一的器官。目前隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，人口老齡化，他不可能單一器官出現(xiàn)問題，所以就需要綜合地去救治。單獨的一個專科是做不了這件事的，有些病人比如說手術(shù)病人他沒有機會去轉(zhuǎn)運到手術(shù)室去開刀，那么我們只能在重癥監(jiān)護病房里由重癥醫(yī)生使他維持穩(wěn)定，讓手術(shù)醫(yī)生，介入醫(yī)生或內(nèi)鏡醫(yī)生在床旁先解決問題，穩(wěn)定住了再做進一步的治療。

在這次新冠救治中，我們也收過一個心梗的男性需要去支架解決問題。但是他的肺、呼吸和心臟的恢復(fù)時間都不好，所以就需要重癥醫(yī)學(xué)科在密切監(jiān)護的情況下，把他機體內(nèi)功能或穩(wěn)態(tài)給調(diào)節(jié)好，使他有機會去做進一步的手術(shù)。因為重癥醫(yī)學(xué)科的醫(yī)生不可能什么都會，我覺得這很少。

【早判斷早干預(yù) 避免疾病重癥化】

主持人張譯心：在這次大上海保衛(wèi)戰(zhàn)當(dāng)中，我們也知道您是全程奮戰(zhàn)在了第一線，您去了方倉醫(yī)院、定點醫(yī)院、公共衛(wèi)生中心。從您的一線經(jīng)驗來看，降低重癥率和病亡率的關(guān)鍵是什么？

李穎川院長：如果單指新冠肺炎來說，從2020年到2022年，我每次都是要到建筑工位去救治重癥患者，所以一方面也體現(xiàn)了技術(shù)的水平，另外也體現(xiàn)了上級主管部門對我的信任。

我始終秉承一個觀點就是早判斷早干預(yù)。如果是新冠重癥的病人，在從普通型轉(zhuǎn)為重型的這個過程中，不能等他轉(zhuǎn)到我是個醫(yī)生我都知道他是重型的時候再救治，這樣就會非常困難。而是在早期，通過指標(biāo)的判斷或是細致入微的觀察，醫(yī)生發(fā)現(xiàn)他是一個重癥傾向化的患者，應(yīng)該早點將其轉(zhuǎn)到監(jiān)護條件下采取措施，避免疾病進一步發(fā)展。

從新冠以來，老百姓都知道ECMO（體外膜肺氧合）了，這個設(shè)備是個好設(shè)備。但是我始終秉持的觀點就是能不上ECMO就盡量不上ECMO。如果醫(yī)生早期能處理掉問題，不用ECMO，一方面是節(jié)省醫(yī)療資源，另一方面患者的康復(fù)期會加快，因為他的生活質(zhì)量會提高。當(dāng)然ECMO在關(guān)鍵時候也應(yīng)該是要上的。

早判斷早干預(yù)不光是指新冠重癥肺炎。我原來在六院工作的時候，我有時會發(fā)現(xiàn)有的病人轉(zhuǎn)過來已經(jīng)很重了。我要費九牛二虎之力才能把他救過來，甚至有時候覺得很可惜。如果能早到兩個小時，我就能把他救回來了。我經(jīng)常會做的一件事就是和外科醫(yī)生溝通，告訴他在這種情況下就要轉(zhuǎn)過來叫我看這個病人。我也會教育相應(yīng)的非重癥醫(yī)生，告訴他在什么情況下，要早期采取什么樣的措施。

有些人覺得重癥患者收得越多，越體現(xiàn)醫(yī)生的水平。我的觀點就是最好能夠提前干預(yù)掉。而不是說這個病人到我這里，需要我要花很多的武器把他救過來才體現(xiàn)我的水平。因為只要有一個復(fù)雜的醫(yī)療措施，就需要占用醫(yī)療資源，上的儀器設(shè)備越多，用的藥物越多，占用的醫(yī)療資源就越多，就會有可能耽誤另一位患者的治療。所以我覺得重癥醫(yī)學(xué)科是一個很重要的學(xué)科，但是“早干預(yù)早發(fā)現(xiàn)早診治”的理念一定要貫徹。

【合理分配醫(yī)療力量 治療繁雜基礎(chǔ)疾病】

主持人張譯心：在這次大上海保衛(wèi)戰(zhàn)中，從重癥醫(yī)學(xué)角度來說，你有哪些具體的感受和體會呢？

李穎川院長：我一開始是臨時被安排任務(wù)帶隊去方艙的，任務(wù)非常得緊急。實際上我?guī)ш犎バ聡┓脚摰臅r候，那里面正在建設(shè)，但是兩三天后就要開倉收病人。收治的感染患者包括老年人和小孩。我們負責(zé)的兩個艙里的老年人中，年紀最大的應(yīng)該是有八十幾歲還是九十歲。

同時也有一些可能有基礎(chǔ)疾病的病人被收進來。整體來說，我們時間很短，在病人收滿三千個之后就轉(zhuǎn)戰(zhàn)到公衛(wèi)中心去了。在這三千個病人中也就一兩個我們覺得是有問題，需要轉(zhuǎn)到定點醫(yī)院。但是到了公衛(wèi)之后，我發(fā)現(xiàn)這次救治的特點是老年人重癥非常多，而且救治的難度也非常高。我們上海實際上從2020年開始就有一個很好的機制，就是說上海從市的層面組建了世紀專家的團隊去針對每一個重癥新冠肺炎患者進行討論，制定個體化的方案。

那么這次又擴展了重癥救治專家的人員。因為這次老年人多，基礎(chǔ)疾病非常多，靠原來這些專家是沒有辦法完全解決的，就需要我們創(chuàng)造條件把病人穩(wěn)下來，各個專科專家來提出意見和建議。如果突然這個病人消化道出血了，我們就要請內(nèi)鏡醫(yī)生到床旁給他做內(nèi)鏡下的止血。如果內(nèi)鏡下止血做不了，我們還要把他轉(zhuǎn)運到這個介入手術(shù)室或者DSA手術(shù)室去給他做介入下的止血。包括前面提到的那個心梗病人，我們要在創(chuàng)造條件穩(wěn)住疾病的情況下做好預(yù)案。然后在專家的意見下，我們十院心內(nèi)科的專業(yè)團隊去給他做支架，解決他的冠脈問題。

因為這次的特點就是大家都知道的老年人多，基礎(chǔ)疾病多。醫(yī)生不僅僅要處理新冠肺炎本身造成的肺的問題，還要處理他可能的基礎(chǔ)疾病的變化，包括腦血管的問題、心臟問題、糖尿病、腎臟問題，甚至病人肝功能不全的問題，以及外科問題。有一個病人是轉(zhuǎn)過來之后，我們判斷這個人肚子里有問題，然后緊急請外科專家來會診。當(dāng)天就進去開刀，做手術(shù)解決他的問題。還有一個病人在救治過程中，我們在床旁給他做的手術(shù)。

另外一個感觸就是上海綜合ICU的醫(yī)生力量和護理力量還是不夠，那么我們就不可能再調(diào)動很多的重癥醫(yī)生或者專業(yè)醫(yī)生到公共衛(wèi)生中心來。我本身帶進去的醫(yī)生里面，只有三分之一是搞急重癥的，其它醫(yī)生是各個?？苾?nèi)科的。我還要在很短的時間內(nèi)把醫(yī)療力量合理分配，教會他們一些重癥基礎(chǔ)的東西，包括進一步的救治措施。

還有一個體會就是護理也同樣重要。我們這次派的護理中重癥護理占的比例還可以。除了我們自己十院派進去的人，肺科醫(yī)院、胸科醫(yī)院還有市一都派了一些人員進來。我要求的是急重癥的醫(yī)生，但是實在是沒有，往往都是?？漆t(yī)生，呼吸科的醫(yī)生、心臟科的醫(yī)生。這個時候就需要針對醫(yī)生團隊每一個人的特點，給他安排不同類型的重癥患者，還要讓他們能夠達到重癥救治質(zhì)量的要求。

在這次重癥救治之后，申康醫(yī)院發(fā)展中心、上級主管衛(wèi)健委也會意識到應(yīng)該要加快重癥醫(yī)學(xué)醫(yī)生，尤其是綜合ICU重癥醫(yī)生的培養(yǎng)。事實上，上海ICU的床位整體是欠缺的，所以也可能會增加一些重癥監(jiān)護的床位，在必要的時候能夠馬上解決問題。

【上海發(fā)展起步晚　發(fā)揮優(yōu)勢補不足】

主持人張譯心：像您在六院和十院都是負責(zé)重癥醫(yī)學(xué)科的，那現(xiàn)在上海的重癥醫(yī)學(xué)發(fā)展的現(xiàn)狀是怎么樣的？有哪些優(yōu)勢，又有哪些不足的地方？

李穎川院長：上海重癥醫(yī)學(xué)的發(fā)展還是比較早的，但是上海有它的優(yōu)勢和缺陷所在。目前來說，上海重癥在全國的影響力并不是很大，有可能是因為上海的從業(yè)背景是比較雜。即使是2009年之后，國家比較重視重癥醫(yī)學(xué)科的發(fā)展，其發(fā)展進入快車道，上海的發(fā)展始終偏慢一點。雖然ICU這么一個病房或者專業(yè)已經(jīng)設(shè)置了很多年，但是真正獨立成為一個學(xué)科，把它作為一個學(xué)科去發(fā)展的時間也就可能十年不到。而全國尤其是北京、江蘇、北方的城市或省份可能在2008年、2009年之后就快速發(fā)展。

上海有它的底蘊，它的ICU時間很長了，技術(shù)也不欠缺，但是因為真正獨立成科的發(fā)展時間比較短，不同醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科監(jiān)護病房的醫(yī)生水平、護理的質(zhì)量、護士的水平都是不太一樣的。我相信經(jīng)過這一次的上海疫情，包括實際上從2020年之后，上海就開始重視這個事情。我們的一些單獨的質(zhì)控中心也成立出來，以前都是合在一起的質(zhì)控中心。一個很大的醫(yī)院要發(fā)展一些高精尖的技術(shù)或者要開一些比較復(fù)雜的大手術(shù)，如果它的重癥監(jiān)護或者重癥醫(yī)學(xué)的水平不夠，就開展不了，或者開展了但是病人的預(yù)后或結(jié)局也不好。上海的欠缺可能就是以前背景太多，發(fā)展的歷程相對比較復(fù)雜。但好處在于上海比較謙虛，比較認真。一旦認真地要去做這件事，我相信它發(fā)展會很快，因為上海整體的醫(yī)療水平是很高的。

【護理培訓(xùn)不容小覷 大眾需對ICU改觀】

主持人張譯心：那您覺得重癥醫(yī)學(xué)未來發(fā)展方向是什么？需要突破哪些瓶頸可以進一步地推動上海重癥醫(yī)學(xué)學(xué)科建設(shè)和發(fā)展呢？

李穎川院長：目前，重癥醫(yī)學(xué)的發(fā)展應(yīng)該是朝做大綜合ICU的方向去做。因為現(xiàn)在每家醫(yī)院每個?？朴凶约旱膶？?ICU，如果這個學(xué)科要發(fā)展，它首先要有一定的體量和從業(yè)人員。以往,國家是有要求的，比如說一個醫(yī)院ICU床位數(shù)應(yīng)該是總床位數(shù)的2%到5%，現(xiàn)在要提到5%到10%。但問題是總床位數(shù)的5%可能是把全面各個?？频腎CU加起來去算了。所以我跟主管提的意見就是在以后比例提高到10%到20%，其中至少50%應(yīng)該是綜合ICU的床位。如果按比例來算，就會發(fā)現(xiàn)綜合ICU的醫(yī)生太少了。沒有足夠的床位，它就支撐不了足夠的學(xué)科發(fā)展，也支撐不了足夠的醫(yī)生招募和培訓(xùn)培養(yǎng)。

重癥醫(yī)學(xué)的護理是非常重要的，醫(yī)生不會24小時在病人身邊呆著的，而護理人員是24小時在病人身邊呆著的，所以他的好壞很大程度上決定了患者的預(yù)后或者是患者恢復(fù)的快慢。包括我在六院和十院的時候，我都提出來要做一個大的重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)護理團隊，也就是說這些護理在不同的監(jiān)護病房里面要得到統(tǒng)一的培訓(xùn)和考核，然后在不同的ICU之間去輪轉(zhuǎn)，讓這些護理人員有高質(zhì)量的重癥護理技能。

普通病房的護理可能就是發(fā)藥、打針。而重癥護理還要包括患者體位的擺放、痰液吸引，還要能夠初步判斷呼吸機跟病患的狀態(tài)到底如何。因為如果護理人員不能判斷，等到醫(yī)生發(fā)現(xiàn)這個病人情況不好了，可能就晚了。另外重癥護理的工作還包括這次新冠肺炎救治過程中專家始終強調(diào)的俯位通氣。

我這次帶隊到公衛(wèi)中心去救治的患者應(yīng)該是整個上海最重的。我們以往認為重癥病人肺不好，他俯位趴12個小時到16個小時就行了。但是我在公衛(wèi)中心時，有很多專家在和我討論為什么要趴這么長時間。我在公衛(wèi)中心的重癥病人中很多要執(zhí)行至少要24小時的俯位，甚至最長的要到80個小時。因為各種管道從前面放進去的，就需要保證病人趴著的時候管道沒問題，所以這對護理的要求就很高。

還有一個問題就是這些病人不像正常人可以隨便翻身，俯臥時他們是不能自己活動的，這時就需要訓(xùn)練有素的護理人員去幫他翻身，在這個過程當(dāng)中不能出意外。如果這個病人上了ECMO之后還要翻身，那對護理的要求就更高。

以前我在六院做重癥醫(yī)學(xué)科主任的時候，護士長始終說我整天在忽悠她。因為我認為護理工作的重要程度是不比醫(yī)療工作重要程度差的，甚至更加重要。如果治療過程中沒有很好的護理來貫徹，有時一個病人之前還挺好，過了兩個小時或者過了一個班他不行了。這可能就是護理出問題了。在國外，重癥護理的護士是比普通病房的護士級別更高的。重癥護士甚至有初步的處方權(quán)或者初步的處置權(quán)利。醫(yī)生的培養(yǎng)周期畢竟是很長的，現(xiàn)在護士也需要本科畢業(yè)，甚至研究生畢業(yè)，培養(yǎng)周期也比較長了，但是一個好重癥護士的培養(yǎng)周期更長。

第三點是我從2017年組建重癥醫(yī)學(xué)科開始就一直灌輸?shù)挠^點，在上海市醫(yī)學(xué)會百年科普叢書中一本我是副主編的ICU重癥分冊，叫《揭開ICU的神秘面紗》，里面也有提到，就是絕大多數(shù)人肯定不愿意進ICU，他們認為進去之后就意味著可能有生命危險，第二意味著價格高昂。但實際上，上海的收費比周邊都便宜，政府真的是在貼錢做這件事。

另外，進重癥監(jiān)護病房不代表病人馬上不行了，而是代表著他會在一個比較安全的環(huán)境中度過危險期。所以現(xiàn)在一些大手術(shù)往往都需要病人在術(shù)后進ICU做監(jiān)護。同時也是為了早發(fā)現(xiàn)早干預(yù)，如果病人在大手術(shù)后轉(zhuǎn)去普通病房，發(fā)現(xiàn)重癥后再轉(zhuǎn)到ICU，救治成功率就比較低。

現(xiàn)在老百姓對生活質(zhì)量、醫(yī)療質(zhì)量的要求越來越高，現(xiàn)在醫(yī)學(xué)也在不斷突破。在這個情況下，醫(yī)生要保證病人安全度過危險期，就必須要有個很好的監(jiān)護條件。另外，我認為還需要主管部門足夠重視這個學(xué)科，加大對重癥醫(yī)學(xué)科人力物力的投入。

我們有時候跟患者家屬或者患者本人談話說最不想讓你去走向生命終點的人除了家人就是重癥醫(yī)生。重癥醫(yī)生沒有門診，因為這個專業(yè)的醫(yī)生不可能通過門診去診治病人的，當(dāng)然現(xiàn)在也有一些重癥醫(yī)學(xué)科開門診，是一些隨訪門診或者給從ICU出來之后的病人做咨詢。

在大上海保衛(wèi)戰(zhàn)中，重癥醫(yī)學(xué)的身影再次備受關(guān)注。脫穎而出的表現(xiàn)背后是這一門年輕學(xué)科在一場場大考中萃練的成果。我們也希望承擔(dān)著生命最后一道防線重任的重癥醫(yī)學(xué)在醫(yī)院管理者、重癥醫(yī)學(xué)專家共同的推動之下能夠得到更快更好的發(fā)展，在滿足日益增長的醫(yī)療需求的同時更好地發(fā)揮應(yīng)對重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件的主力軍作用，保障人民群眾的健康。今天非常感謝李穎川院長做客本期大咖說。